浅析病历资料对医疗事故处理的影响
朱晓卓 田 侃
（南京中医药大学医药法学教研室，江苏，南京，210029）
摘要：《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两类，这种分类在一定程度上妨碍了患者知情权的实现，封存病历的规定也存在一定的问题，另外，技术鉴定需要病历原件的要求也可能成为阻碍启动鉴定程序的障碍，这些尚需要有权部门在今后立法过程中予以考虑。
关键词：医疗事故、病历、技术鉴定、知情权
在医疗事故争议中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（后简称《条例》）第九条规定："严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料"，第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权，另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对病历资料进行简要分析：
一、病历资料的法律属性和分类
病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。
根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识［１］。
根据《条例》第十条的规定，客观性病历应包括门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定，患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。
二、病历资料的封存和启封
病历资料在医疗事故技术鉴定过程中的至关重要的地位，决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历，另一方面也要有相关规定，以保证患者及其家属可以采取相关措施以保证原始病历的真实性。
根据《条例》第十六条的规定："发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。"可见，虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。
主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也正是由于其重要性，《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存，只有双方共同在场，才能保证所封存病历资料的真实可靠性，充分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴定工作的顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具有完全民事行为能力，以减少不必要的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规定，进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。
《条例》第二十八条第四款同时也规定："医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的"过错责任"。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。可见，无论是对病历资料的封存、还是启封，医疗机构在保管过程中必须保证其完整性和真实性，其重要意义是不言而喻的。
三、存在的相关问题
随着《条例》及其相关配套文件的相继颁行，对于病历资料书写、保管等事宜较以前有了更明确、更具体的规定，但是现行的相关规定仍存在一些瑕疵，对患者方面知情同意权的保护、医疗事故技术鉴定程序的启动以及病历的封存产生了一些影响。
（1）患者知情同意权的范围
根据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权，医疗机构和医务人员也承担告知义务，患者有权了解其疾病情况，有权了解对其实施的检查治疗的方法、内容等，由此患者也应有权获得与自己利益相关的病历资料。
根据《条例》第十条的规定，患者可以复印或复制相关的病历资料只是客观性病历资料，而包括病程记录在内的主观性病历资料是不能复印或复制的，其目的是防止患者方面根据主观性病历随意猜测，而带来对医疗行为认识的偏差包括可能的负面舆论效果，某种程度上是建立在对患者认知不认可的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用［２］。所以，病历资料无论是主观性还是客观性的，都应该是对患者诊疗过程的一个真实记录，而且无论是医患纠纷诉至人民法院，还是进行医疗事故技术鉴定，主客观病历都可以作为或必须作为一项证据提交，对于患者而言，也应有权利了解例如医务人员对自己病情的分析判断而使用某种药物的权力，只同意患者复印或复制客观性病历资料，实际在一定程度上限制了患者对自己病情诊断治疗的知情权，使医患双方无法真正体现平等的地位，患者方面在调查取证中也会出现很多困难，并且有可能因此承担更多的败诉风险。所以区分病历资料的主观和客观，并不一定能有效地维护患者方面的权利，同时也有违证据真实性的属性要求。
另外，《条例》规定只有医患双方当事人在场复印病历资料，这可能成为医疗机构不允许患者方面代理人如律师参加复印病历过程的理由，也可能会使本身在医学上处于弱势的患者更加难以得到法律的保护。而由医疗机构保管封存的病历资料同样也有失公正。
（２）病历资料的复印件是否能启动鉴定程序
根据《条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改的，而对此复印件是难以真实反映出来的。根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下才能作为认定事实的依据。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。
所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《条例》并未有明确规定。
浙江省实施《中华人民共和国防震减灾法》办法
浙江省人大常委会
浙江省第九届人民代表大会常务委员会公告第65号
《浙江省实施〈中华人民共和国防震减灾法〉办法》已于2002年6月28日经浙江省第九届人民代表大会常务委员会第三十五次会议通过，现予公布，自2002年7月28日起施行。
2002年6月28日
浙江省实施《中华人民共和国防震减灾法》办法
（2002年6月28日浙江省第九届人民代表大会常务委员会第三十五次会议通过）
第一章总则
第一条为防御与减轻地震灾害，规范防震减灾活动，保护人民的生命和财产安全，根据《中华人民共和国防震减灾法》和其他有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条在本省行政区域内从事地震监测预报、地震灾害预防、地震应急、震后救灾与重建等（以下简称防震减灾）活动，适用本办法。
第三条防震减灾工作，实行预防为主，防御与救助相结合的方针。
第四条防震减灾工作，应当纳入各级国民经济和社会发展计划。
第五条各级人民政府统一领导防震减灾工作。
县级以上人民政府应当加强对防震减灾工作的领导，将防震减灾经费纳入财政预算，组织有关部门、单位做好防震减灾的科学技术研究和成果推广、防震减灾知识的教育和普及、地震灾害的预测和预防、地震应急和震后救灾与重建等工作，提高综合防御地震灾害的能力。
第六条省地震部门和市、县、区人民政府管理地震工作的部门是防震减灾工作主管部门，负责本行政区域内防震减灾工作的综合管理。
县级以上人民政府计划、经贸、建设、公安、民政、卫生、交通、水利、电力、通讯以及其他有关部门按照各自职责，共同做好防震减灾工作。
第七条任何单位和个人都有依法参加防震减灾活动的义务。
广播、电视、报纸等新闻媒体应当积极宣传防震减灾知识，提高全社会的防震减灾意识和公民在地震灾害中的自救、互救能力。
对在防震减灾工作中成绩显著的单位和个人，县级以上人民政府应当给予表彰和奖励。
第二章地震监测预报
第八条县级以上人民政府及其防震减灾工作主管部门应当根据国家地震监测台网（站）建设规划的要求，加强本级地震监测台网（站）的建设和管理。
省级地震监测台网（站）的建设所需投资，以省为主，有关地方财政共同承担，建成后由省防震减灾工作主管部门为主管理，所在地市、县人民政府协同管理。省级地震监测台网（站）的设置与撤销，由省防震减灾工作主管部门批准，报国务院地震主管部门备案。
市、县地震监测台网（站）由市、县财政投资建设，建成后由市、县防震减灾工作主管部门负责管理，业务上接受省防震减灾工作主管部门的指导。市、县地震监测台网（站）的设置与撤销，由设区的市防震减灾工作主管部门批准，报省防震减灾工作主管部门备案。
第九条地震监测设施和地震观测环境受法律保护。
禁止任何单位和个人危害、破坏地震监测设施和地震观测环境，妨碍、干扰地震监测台网（站）正常工作。
第十条省防震减灾工作主管部门应当根据全国地震监测预报方案，制定本省地震监测预报方案，并组织实施。
设区的市以及地震重点监视防御区内的县（市）防震减灾工作主管部门应当加强对地震活动和地震前兆的信息收集、检测和传递工作，组织开展地震震情会商，提高地震前兆异常的识别、处置能力。
第十一条任何单位和个人根据地震观测资料和研究结果提出的地震预测意见及其依据，应当向所在地或者所预测地区的县级以上防震减灾工作主管部门报告，也可以直接向国务院地震工作主管部门报告，不得擅自向社会散布。
接到报告的防震减灾工作主管部门应当及时进行核实和分析研究，并答复报告人。
第十二条省防震减灾工作主管部门应当建立地震震情跟踪会商制度和地震预报意见评审制度；地震预报意见的评审结果，应当按照国家规定报告省人民政府和国务院地震工作主管部门。
任何单位和个人不得泄露地震预报意见及其评审结果。
第十三条地震预报依法实行统一发布制度。
本省行政区域内的地震预报及其延期与撤销的决定，应当按照国家规定的程序和权限批准发布。
新闻媒体刊登或者播发有关本省行政区域内的地震预报消息，必须以国家或者省人民政府发布的地震预报为准。
第十四条任何单位和个人不得制造、传播地震谣言。
因地震谣言影响社会正常秩序的，县级以上地震主管部门应当迅速采取措施予以澄清，其他有关部门和新闻媒体应当予以配合、协助，公安机关应当依法进行查处。
第三章地震灾害预防
第十五条省和设区的市防震减灾工作主管部门应当根据震情和震害预测结果，会同同级有关部门编制本行政区域防震减灾规划，报同级人民政府批准后实施。
第十六条下列建设工程必须进行地震安全性评价，并根据地震安全性评价的结果，确定抗震设防要求，进行抗震设防：
（一）国家重大建设工程；
（二）受地震破坏后可能引发严重次生灾害的建设工程；
（三）核电站和核设施建设工程；
（四）对本省社会有重大价值或者有重大影响的其他建设工程。
前款第（二
）项、第（四）项建设工程的范围，由省人民政府规定。
第十七条对本省社会有重大价值或者有重大影响的建设工程和受地震破坏后可能引发严重次生灾害的建设工程，县级以上人民政府负责工程项目审批的部门应当在受理项目建议书后十五日内将工程项目通报同级地震主管部门。
建设单位应当在项目可行性研究阶段，委托具有相应资质的地震安全性评价单位进行地震安全性评价，并将地震安全性评价报告报省防震减灾工作主管部门审定。
省防震减灾工作主管部门应当在收到地震安全性评价报告之日起十五日内，组织有关专家或者地震安全性评定委员会进行评审，确定建设工程的抗震设防要求，并以书面形式通知工程建设单位，同时告知工程所在地市、县防震减灾工作主管部门。
建设工程可行性研究报告或者初步设计未包含抗震设防要求或者不符合抗震设防要求的，县级以上人民政府负责项目审批的部门不得予以批准建设。
第十八条本办法第十六条规定以外的建设工程，必须按照国家发布的地震动参数区划图规定的抗震设防要求，进行抗震设防。
省人民政府可以根据城市发展水平和防震减灾的需要，决定提高城市抗震设防要求。
第十九条县级以上防震减灾工作主管部门应当加强对本行政区域内建设工程抗震设防要求的管理和建设工程进行抗震设防的监督检查。
建设行政主管部门和铁路、交通、民航、电力、通讯、水利等其他有关专业主管部门应当依照防震减灾工作主管部门确定的抗震设防要求和国家发布的建设工程抗震设计规范，加强对建设工程抗震设计、施工与监理的监督管理。
第四章地震应急、震后救灾与重建
第二十条省、设区的市以及地震重点监视防御区内的县（市）防震减灾工作主管部门应当会同同级有关部门并组织有关单位，制定本行政区域内的地震应急预案，报本级人民政府批准实施，并报上一级防震减灾工作主管部门备案。人口在一百万以上的城市的地震应急预案，还应当报国务院地震主管部门备案。
省和设区的市建设、经贸、交通、民政、卫生、公安、电力、通讯、水利等有关部门应当根据省、市地震应急预案，制定相应的部门地震应急预案，并报同级防震减灾工作主管部门备案。
第二十一条强烈有感地震发生后，有关市、县防震减灾工作主管部门应当迅速将震情上报省防震减灾工作主管部门；省防震减灾工作主管部门应当迅速确定地震震级、地点和发震时刻，并作出震后地震趋势判定，报告省人民政府；有关市、县人民政府应当迅速按照应急预案，采取措施安定人心，稳定社会。
第二十二条破坏性地震临震预报发布后，预报区县级以上人民政府应当按照地震应急预案，组织有关部门动员社会力量，做好地震应急的准备工作。
第二十三条破坏性地震发生后，地震灾区县级以上人民政府应当立即组织有关部门实施地震应急预案，做好抢险救灾工作。
第二十四条地震灾区的震后救灾和重建工作，由各级人民政府负责。
第五章法律责任
第二十五条违反本办法规定的行为，《中华人民共和国防震减灾法》、《地震监测设施和地震观测环境保护条例》、《破坏性地震应急条例》、《地震预报管理条例》、《地震安全性评价管理条例》等法律、行政法规已有处罚规定的，从其规定。
第二十六条违反本办法第十一条第一款、第十二条第二款规定，擅自向社会散布地震预测意见或者泄露地震预报意见及其评审结果的，由县级以上防震减灾工作主管部门责令改正，并可处警告；情节严重的，对个人处五百元以上五千元以下的罚款，对单位处五千元以上五万元以下的罚款。
第二十七条国家工作人员在防震减灾工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则
第二十八条本办法自2002年7月28日起施行。
