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广西壮族自治区百色市人民政府


百色市人民政府关于印发百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知

百政发〔2009〕20号


各县、区人民政府，市人民政府各组成部门、各直属机构：

现将《百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。









二○○九年五月十一日







百色市城镇职工基本医疗保险暂行办法



第一章　总则



第一条 为了保障城镇职工基本医疗，维护职工合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（桂政发〔1999〕61号）的规定和有关法律、法规，结合我市实际，制定本办法。

第二条　医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业、个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条　建立城镇职工基本医疗保险制度的目的是建立由用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费的机制，建立城镇职工基本医疗保险基金，实行社会化管理，保障城镇职工基本医疗。建立城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约的内在机制，控制医疗费的过快增长，减少浪费。

第四条　建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平与本市社会生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。



第二章　覆盖范围和统筹层次



第五条　百色市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员待条件成熟，逐步纳入基本医疗保险。

第六条 百色市城镇职工基本医疗保险暂以县（区）为统筹单位（以下简称统筹地区），逐步过渡到全市统筹。所有用人单位（包括中直、区直驻本市单位）按属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统筹地区统一的政策和管理办法。

第七条　百色城内的所有市直单位及中直、区直驻百色城单位为一个统筹地区，由市医疗保险经办机构统一管理；各县（区）各为一个统筹地区，实行分级管理，独立核算，自求平衡。

第八条　离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，其管理办法另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇按照《广西壮族自治区一至六级残疾军人医疗保障实施办法》（桂民发〔2007〕59号）执行。

第九条　在校大学生、用人单位职工的供养直系亲属不执行本办法。

第十条　各统筹地区根据本办法制定相应的实施细则和配套文件。



第三章　基本医疗保险费的征缴



第十一条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费以参保职工上年度工资总额为基数，市直（含中直、区直驻百色城单位）的缴费率为6%。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费以本人上年度工资收入为基数，缴费率为2%，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

各县（区）用人单位的缴费率由各县（区）根据调查测算数据和财力而定。

第十二条　用人单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，基本医疗保险费不得减免。

第十三条　参保职工年工资收入高于统筹地区上年度在岗职工平均工资300%的，以300%作为缴费基数；低于统筹地区上年度在岗职工平均工资的，以统筹地区上年度在岗职工平均工资为缴费基数。

第十四条　当年参加工作或调入统筹地区工作的职工，其工资总额以当月实际工资计算。

第十五条　基本医疗保险费的征缴由医疗保险经办机构委托银行代办，或由用人单位直接到指定的银行缴纳，具体办法由统筹地区制定。

第十六条　用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构立即停止该单位所有参保人员享受基本医疗保险支付待遇。

第十七条　用人单位按时足额缴纳基本医疗保险费确有困难的，可以申请办理缓缴手续，经劳动和社会保障行政部门批准并与医疗保险经办机构签订缓缴合同后方可缓缴。缓缴最长不得超过两个月。缓缴合同期满未按期补缴基本医疗保险费的，医疗保险经办机构即时停止其所有参保人员享受基本医疗保险待遇，并追缴其所欠缴的数额和依法按日加收2‰的滞纳金。

第十八条　用人单位合并、转让、终止、破产的，在清算财产时必须按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产、倒闭、拍卖、撤销时，必须一次性缴足在职职工当年的基本医疗保险费，并按上年度统筹地区退休人员人均医疗费实际支付额，为退休人员划缴10年的基本医疗保险费。

第十九条　新设立或新组建的单位获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险，并为所有人员缴纳基本医疗保险费。用人单位录用人员或新调入人员，应在录用或调入之日起30日内为其办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。

第二十条 基本医疗保险费的列支渠道：国家机关、事业单位、社会团体从单位“社会保障费”中列支，企业在“应付福利费”中列支。



第四章 个人帐户的配置与管理



第二十一条　用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为基本医疗保险统筹基金和个人帐户。

第二十二条　用人单位缴纳基本医疗保险费的30％左右划入个人帐户。个人帐户的资金用于支付发生在定点医疗机构的医疗费和定点零售药店的药费。

（一）在职职工个人帐户配置：

1. 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。

2. 以职工实际缴费基数为基数，按年龄45岁以下和45岁以上（含45岁）至法定退休年龄，分别从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按一定比例记入个人帐户（具体比例由统筹地区制定）。

（二）退休人员的个人帐户以其本人年退休费为基数，按高于在职职工的比例划入（具体比例由统筹地区制定）。

第二十三条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定记入个人帐户外，余下的部分全部划入基本医疗保险统筹基金。

第二十四条　医疗保险经办机构为每一参保人员建立个人帐户，制作医疗保险证和个人帐户卡（IC卡）。医疗保险证和个人帐户卡（IC卡）是参保人员就医、购药和结算医疗费的专用凭证。　　

第二十五条　参保人员个人帐户的本金和利息归个人所有，但只能用于基本医疗，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。

第二十六条　参保职工工作调动时，应按规定办理个人帐户转移和个人帐户卡（IC卡）注销手续，其个人帐户结余资金，随同转移，无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。从外地调入的人员，应办理基本医疗保险转入手续并转入其个人帐户资金。

第二十七条　参保人员死亡时，其个人帐户和个人帐户卡（IC卡）注销。个人帐户结余资金划入合法继承人的个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划入基本医疗保险统筹基金。



第五章　基本医疗保险待遇



第二十八条　依照本办法参加基本医疗保险的人员，享受本办法的基本医疗保险待遇。

第二十九条　参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费、药费，先从个人帐户中支付，个人帐户用完后，由个人现金支付。

第三十条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费，先由个人承担一定数额的医疗费，称为住院医疗费起付标准。起付标准控制在统筹地区职工上年度平均工资的10%左右，在一个参保年内多次住院的，起付标准依次降低，具体标准由各统筹地区制定。

第三十一条　在一个参保年内，每一个参保人员由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费最高限额为统筹地区职工上年平均工资的4倍左右（具体数额由统筹地区规定）。超过部分，基本医疗保险统筹基金不予支付，可以通过建立大病救助保险和补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。

第三十二条　参保人员住院医疗费在起付标准以上至最高支付限额以下的符合基本医疗保险支付的医疗费，由统筹基金和个人按比例支付，个人自付比例由各统筹地区制定。

第三十三条　异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工，门诊医疗费定额为本人年度个人帐户配置资金，住院医疗费的管理办法由统筹地区制定。

第三十四条　参保人员因病需转统筹地区以外或区外医院治疗的，实行逐级转院，并由统筹地区最高级别医疗机构或专科医院提出转院理由，报医疗保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。转外就医所发生的住院医疗费先由个人垫支，治疗终结后，持有效凭证到医疗保险经办机构按有关规定结算。

第三十五条　在职职工因公外出在异地患急病需住院的，必须在乡镇以上公办医疗机构住院，并报告医疗保险经办机构，病情稳定后应及时转回统筹地区定点医疗机构诊治。其异地所发生的住院医疗费，凭有效单据、出院诊断证明书及用人单位证明，到医疗保险经办机构按有关规定审核，支付待遇由各统筹地区制定。

第三十六条　违法乱纪所致伤害（如打架斗殴、吸毒等）、酗酒、自残、自杀、戒毒、性病治疗、交通事故、医疗事故等发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条　参保人员因工（公）负伤、患职业病、女职工生育、计划生育手术等发生的医疗费，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

第三十八条　参保人员在国外或港澳台工作、居住期间所发生的医疗费，不列入基本医疗保险基金支付范围。

第三十九条　参保人员发生的医疗费按照城镇职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险医疗服务设施标准及相应管理规定执行。

第六章 基本医疗保险的医疗服务及管理



第四十条　基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

第四十一条　凡符合《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》（劳社部发〔1999〕16号）和统筹地区有关配套政策的规定条件，均可申请定点资格，由劳动和社会保障部门审定合格后发给定点医疗机构、定点零售药店资格证书及标牌，并向社会公布。

第四十二条　医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第四十三条　参保人员到定点医疗机构门诊就诊或定点药店购药时，必须持有医疗保险证和个人帐户卡（IC卡）。接诊医（药）师应先验证后处置，医疗费从个人帐户卡（IC卡）上直接扣除。不足支付部分，由个人现金支付。

第四十四条　参保人员患病需住院治疗时，须向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，方可入院治疗。

第四十五条　定点医疗机构、定点药店应设立医疗保险管理办公室或小组，配备专（兼）职管理人员，并制定本单位落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法。

第四十六条　定点医疗机构和定点零售药店应严格遵守城镇职工基本医疗保险的有关规定，执行《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险用药目录》、《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》等有关管理规定。

第四十七条　劳动和社会保障行政部门要增强服务意识，加强内部管理，进一步规范内部运作程序，完善计算机信息管理系统。



第七章　基本医疗保险基金管理和监督



第四十八条　基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，基本医疗保险统筹基金和个人帐户分开核算、各自平衡。

第四十九条　基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第五十条　基本医疗保险基金的收支受劳动和社会保障、财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取基本医疗保险基金收支运行情况汇报，加强对基金的监督管理。

第五十一条　用人单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人帐户资金收支情况。

第五十二条　医疗保险经办机构的事业经费，不得从基本医疗保险基金中提取，由同级财政预算解决。

第五十三条　基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。

第五十四条　基本医疗保险基金不计征税、费。

第五十五条　建立统筹基金超支预警报告制度。



第八章　医疗保险行政管理和经办机构职责



第五十六条　劳动和社会保障行政部门负责对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一规划，统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险管理工作。

第五十七条　劳动和社会保障行政部门主要职责：

（一）贯彻落实国家和自治区城镇职工基本医疗保险的有关政策，监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况。

（二）制定职工基本医疗保险的有关政策和相关管理办法，并对医疗保险经办机构实施行政管理和监督。

（三）协调医疗保险工作中各部门关系。

（四）调解、处理医疗保险业务中的有关纠纷。

第五十八条　医疗保险经办机构的主要职责：

（一）负责办理用人单位的医疗保险登记、注册，办理医疗保险关系和个人帐户的接转手续。

（二）负责基本医疗保险基金的征缴、支付和管理。

（三）负责编制职工基本医疗保险基金预决算，在规定的时间内，按时向同级财政部门和劳动保障行政部门上报基本医疗保险的各类财务、统计报表。

（四）对用人单位进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

（五）受理用人单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。

（六）负责与定点医疗机构、定点药店签订基本医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予相应的指导。

（七）协助调解医疗保险工作中的有关纠纷。

（八）做好相应的配套服务工作。



第九章　处罚和奖励



第五十九条　对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机构、定点药店、用人单位和工作人员，以适当方式给予表彰奖励。

第六十条　定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反基本医疗保险有关规定的，视情节轻重，进行通报批评，并依法进行处理。对定点医疗机构、药店限期整改，拒绝整改或整改无效的，撤消定点资格。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。

第六十一条　医疗保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分。

第六十二条　用人单位、参保人员未按本办法办理基本医疗保险登记、变更、注销手续的，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费的，责令限期改正，并按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第六十三条 任何单位或个人因违反职工基本医疗保险政策造成基本医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政部门予以追回。应追回的各种费用，属个人责任的，由本人负担，用人单位负责代追、代扣。属于单位责任的，由单位承担。所追回的各种费用并入基本医疗保险统筹基金。

第六十四条　违反本办法构成犯罪的，依法追究刑事责任。



第十章　附则



第六十五条　对突发性疾病流行和自然灾害因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费，由政府另行解决。

第六十六条　本办法所称工资总额按国家统计局的规定执行。

第六十七条　国家公务员医疗补助办法另行制定。

第六十八条　行政机关、事业单位职工因工（公）负伤、患职业病、女职工生育、计划生育手术等发生的医疗费用，其管理办法另行制定。

第六十九条　建立城镇职工医疗保险大额医疗费统筹管理制度，其管理办法另行规定。

第七十条　本办法与统筹地区基本医疗保险实施细则及相关政策配套实行。

第七十一条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第七十二条　本办法从2009年6月1日起执行，《百色地区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（百署发〔2001〕22号）同时废止。